岡山県がん診療連携協議会

岡山県統一版５大がん地域連携パスについて

「地域連携パス」による診療を受けられる患者様へ

【地域連携パスとは】

「地域連携パス」とは，地域のかかりつけ医とがん診療連携拠点病院の医師が，あなたの治療経過を共有できる「治療計画表」のことです。「地域連携パス」を活用し，かかりつけ医と当院の医師が協力してあなたの治療を行います。

症状が落ち着いているときの投薬や日常の診療はかかりつけ医が行い，専門的な治療や定期的な検査はがん診療連携拠点病院で行いますので，ちょっとしたケガや日常の相談は，まずかかりつけ医に御相談下さい。かかりつけ医が判断して必要に応じてがん診療連携拠点病院を受診していただきます。しかし，休日や夜間等かかりつけ医を受診できない場合はがん診療連携拠点病院までご連絡下さい。

この「地域連携パス」を活用することで，がん診療連携拠点病院と地域のかかりつけ医とが協力し，患者様の視点に立った安心で質の高い医療を提供する体制を構築することを目指しています。また，患者様にとっても，長い待ち時間や通院時間の短縮などの負担軽減や，ご自身の治療計画や経過の把握，かかりつけ医の手厚い診療による不安の解消といったメリットにもつながります。

【かかりつけ医の役割】

• 病気の予防，日常の健康管理を行います。（生活習慣病などの管理は，身近なかかりつけ医が必要です）
• 専門的治療（病院への受診）の必要性を判断します。
• 風邪など一般的な病気のことや，ちょっとした心配ごとなどが気軽に相談できます。

【がん診療連携拠点病院医師の役割】

• かかりつけ医と情報交換しながら年に１〜２回の定期的な診療を行います。
• 専門的な検査・診察・手術を行います。
• 緊急を要する場合，必要な対応を行います。

地域医療機関等の医療関係者の方へ

【地域連携パス作成の背景】

平成１８年４月にがん対策基本法が制定され，がん予防及び早期発見の推進，がん医療の均てん化の促進，がん研究の推進を３本柱としたがん対策推進基本計画が策定されました。その具体的な施策として２次医療圏に１施設を基本としてがん診療連携拠点病院を整備し，がん診療の拠点とすることとなりました。現在は岡山県内に７施設が指定されています。がん診療連携拠点病院（以下，拠点病院）には様々な厳しい指定要件が科せられていますが，その見直しにより，全ての拠点病院は平成２４年３月までに５大がん（肺がん，乳がん，胃がん，大腸がん，肝がん）の地域連携クリニカルパス（以下，連携パス）を整備することが義務づけられました。がんの連携パスとしては，診断・治療，術後フォローアップ，外来化学療法，緩和ケアの４種類のパスが存在しますが，５大がんについてすべてのパスを一度に整備することは困難を伴うため，岡山県がん診療連携協議会で話し合いを持った結果，まず，術後フォローアップパスから順次整備していくこととなりました。

【地域連携パス作成の理念】

術後フォローアップパスは，がんで手術を行った患者様を，これまで拠点病院など専門性の高い病院の医師が経過観察していたのを，地域のかかりつけ医と綿密に情報交換しながら病・診が連携して経過観察していくシステムを構築する目的で策定されました。これにより患者様は，術後ある程度安定した時期になれば，遠方の病院の専門医ではなく，日頃患者様の日常生活を良く把握している地域のかかりつけ医から検査・投薬を受け，充分訴えを聞いてもらいながら，何か異常があったときは専門的な診療が必要かどうかを判断してもらえることになります。専門医は，外来フォローアップ患者が減ることによって，新規患者の病状説明や半年ないし１年毎に通院して来られる術後フォローアップ患者様の診療により多くの時間を充てることができるメリットがあります。術後フォローアップを病・診連携して行うことにより，医療の質の向上とともに患者様の満足度を増すことができると考えられます。

岡山県統一版５大がん地域連携パス

地域連携パス実施要項集（運用マニュアル）　原版A4版
診療手帳（閲覧用）	胃癌
	大腸癌
	乳癌
	肺癌
	肝癌
診療手帳（印刷用）	胃癌　（原版B6版）
	大腸癌　（原版B6版）
	乳癌　（原版B6版）
	肺癌　（原版B6版）
	肝癌　（原版B6版）

岡山県統一版地域連携パスの届出手順について

岡山県統一版地域連携パスに参加される場合は、岡山県がん診療連携協議会事務局に所定の申込書（下記※１）を送付いただきますと、事務局では各拠点病院宛に連携内容を連絡し、各拠点病院から中国四国厚生局岡山事務所に「がん治療連携策定料」「がん治療連携指導料」の届出を同時に行います。
なお、届出を拠点病院が行いますので、連携内容の変更（がん種、連携拠点病院等の変更・廃止）がありましたら遅滞なく事務局へご連絡いただくようお願いいたします。

参考１）がん治療連携計画策定料・がん治療連携指導料の診療報酬算定について（抜粋）　→　【ＰＤＦ】

「がん治療連携指導料」施設基準届出関係書類（中国四国厚生局岡山事務所宛）※１

別添２　特掲診療料の施設基準に係る届出書
様式１３の２　　同上　　　届出書添付書類
共同診療計画書	胃癌
	大腸癌
	乳癌
	肺癌
	肝癌

参考１） がん治療連携計画策定料・がん治療連携指導料の診療報酬算定について（抜粋）　→　【ＰＤＦ】

「岡山県統一版５大がん地域連携パス」申込書兼アンケート※２

（岡山県がん診療連携協議会事務局宛）

「岡山県統一版５大がん地域連携パス」申込書兼アンケート

※岡山県がん診療連携協議会事務局に本申込書を送付いただきますと、事務局では
毎月２０日に各拠点病院に申し込みがあった旨を報告し、各拠点病院は月末までに
中国四国厚生局岡山事務所に「がん治療連携策定料」「がん治療連携指導料」の届出を行います。

参考１）「申込書兼アンケート」の記入例　→　【ＰＤＦ】

平成２３年度のがん地域連携パスの連携（登録）状況

(数値は医療機関数)

医療圏名	H23.4	H23.5	H23.6	H23.7	H23.8	H23.9	H23.10	H23.11	H23.12	H24.1	H24.2	H24.3	年度計	累計
県南東部	23	2	1	1	0	14	4	2	2	2	3	0	54	106
県南西部	15	8	1	1	0	1	9	1	5	2	0	0	43	62
津山・英田	4	0	0	0	0	0	0	2	1	0	0	0	7	10
高梁・新見	0	0	0	0	0	0	0	0	0	1	0	0	1	7
真庭	1	1	0	0	0	0	0	0	0	0	0	0	2	5
計	43	11	2	2	0	15	13	5	8	5	3	0	107	190

(数値は医療機関数で重複あり)

拠点病院名	H23.4	H23.5	H23.6	H23.7	H23.8	H23.9	H23.10	H23.11	H23.12	H24.1	H24.2	H24.3	年度計	累計
岡山大学病院	39	12	2	2	0	14	10	5	9	6	4	0	103	185
岡山済生会総合病院	39	12	2	1	0	16	10	2	8	4	4	0	98	178
岡山赤十字病院	40	11	2	1	0	13	9	2	8	4	4	0	94	174
倉敷中央病院	37	10	2	2	0	10	12	2	7	5	2	0	89	169
津山中央病院	28	8	1	1	0	6	6	2	4	4	0	0	60	134
岡山医療センター	38	11	2	1	0	16	10	3	8	4	4	0	97	177
川崎医科大学病院	40	10	2	2	0	14	10	4	7	4	3	0	96	178
計	261	74	13	10	0	89	67	20	51	31	21	0	637	1,195

岡山県統一版５大がん地域連携パス研修会について

平成２４年度も昨年に引き続き県内保健所と共催で実施予定です。詳細が決まりましたら掲載します。

平成２３年度の開催実績（参加実績：９会場　参加者：６９５人）

保健医療圏	開催日	会場	プログラム	講師	参加者 （人）
県南東部	9月17日（土） 14：00〜16：30	三光荘	(1)がん医療連携の概要について (2)がん地域連携パスについて �@大腸がんパスについて �A胃がんパスについて �B肝がんパスについて �C乳がんパスについて �D肺がんパスについて	岡山赤十字病院 呼吸器外科部長　森山重治 岡山医療センター呼吸器外科医長　太田徹哉 岡山済生会総合病院診療部長（外科）赤在義浩 岡山済生会総合病院診療部長（内科）大澤俊哉 岡山大学病院乳腺内分泌外科教授　土井原博義	160
県南西部	10月6日（木） 18:00〜20:00	くらしき健康福祉プラザ		倉敷中央病院外科部長　河本和幸 同院消化器内科部長　守本洋一 同院外科医長　山口和盛 同院呼吸器外科部長　亀山耕太郎	147
	11月19日（土） 14：00〜16:00	備中県民局		川崎医科大学附属病院呼吸器外科部長　中田昌男 同院消化器外科医長　松本英男 同院肝・胆・膵内科副部長　是永匡紹	82
	10月25日（火） 19：00〜21：00	笠岡グランドホテル		倉敷中央病院外科部長　河本和幸 同院消化器内科部長　守本洋一 同院外科医長　山口和盛 同院呼吸器外科主任部長　奥村典仁	55
新見・高梁	1月26日（木） 19：00〜20：00	高梁国際ホテル		川崎医科大学附属病院呼吸器外科部長　中田昌男 同院消化器外科医長　松本英男 同院消化器外科医長　奧村　英雄 同院乳腺甲状腺外科医長　椎木滋雄 岡山済生会総合病院　内科診療部長　大澤俊哉	51
	12月21日（水） 19：00〜20：30	新見医師会立「くろかみ」		川崎医科大学附属病院呼吸器外科部長　中田昌男 同院乳腺甲状腺外科医長　椎木滋雄 同院肝・胆・膵内科副部長　是永匡紹 同院消化器外科医長　岡　保夫 同院消化器外科医長　松本英男	65
真庭	12月1日（木） 19：00〜21：00	真庭リバーサイドホテル	(1)医療連携パスの概要とクリティカルパスの実際 (2)診療報酬算定と施設基準届出について	岡山医療センター消化器医長　山下清治 同院　地域医療連携係長　大西芳明	54
津山・英田	12月6日（火） 19：00〜21：00	津山保健センターホール	最近のがん治療の状況 〜地域における治療でおさえておきたいポイント〜	金田病院内科部長　海野正俊 津山中央病院副院長　林同輔	40
	1月19日（木） 19：00〜21：00		(1)がん医療連携の概要について (2)地域連携パスの活用と地域医療機関に期待すること　　 �@胃がんパスについて �A大腸がんパスについて (3)在宅がん患者の支援と医療機関の連携について	美作保健所長　發坂耕治 津山中央病院外科主任部長　野中泰幸 同院外科部長　松村年久 奈義ファミリークリニック　木島庸貴	41

今回の開催について

• 参加者の地域連携パスについて理解できたとのアンケート結果もあり、普及については一定の効果があったと思われる。
• 今回研修会を開催するにあたり、地区医師会の多大なご協力の下に連絡調整ができ、今後の医療連 携推進の見本と成り得る。
• 医師だけでなく看護師、MSWなどコメディカルの職種の参加も多く、地域連携を勧めていく上で、多職種の理解を深める機会になった。

今後の課題について

• 地域においても支援体制は徐々に整ってきているが、この事業を推進するには、まず拠点病院が地域連携パスを該当する方に紹介しないと始まらない。拠点病院での活用を進めていただきたい。
• 実際に連携パスに記入して活用する立場の医師に、もっと関心をもっていただく必要がある。

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＜ご照会・ご意見・ご要望連絡先＞
岡山県がん診療連携協議会　
事務局（岡山大学病院医事課）
担当　塩見・原 TEL（０８６）２３５−７０７２　
ＦＡＸ（０８６）２３５−７８１４　
E-mail：info@okayama-ganshinryo.jp

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